Luxación Congénita de Cadera

Se trata de una alteración en el desarrollo de la cadera, ya sea en el acetábulo y/o la cabeza y cuello femoral, y/o de sus estructuras blandas, lo cual implica una amplia gama de trastornos, desde la simple laxitud ligamentaria, hasta la pérdida completa de las relaciones coxofemorales, por el desplazamiento de la cabeza del fémur fuera del acetábulo. A pesar de ser una enfermedad evolutiva, las alteraciones anatómicas están presentes desde el nacimiento.

Etiología y patogenia:

- Factores genéticos y ambientales

- Cadera in útero: hiperflexión

- Laxitud articular: se extiende pasivamente

Clasificación de la luxación:
- Típica: cuando el trastorno de la cadera ocurre en un niño normal. La presentación puede ser prenatal cuando ocurre en el útero; perinatal si ocurre alrededor del nacimiento o posnatal si se desarrolla después del nacimiento. En los casos típicos se pueden encontrar los diferentes tipos de presentación, ya sea la cadera luxable, subluxada o luxada.

• Cadera luxable: se trata de aquella cadera en la cual la cabeza femoral se encuentra dentro del acetábulo, pero el examinador la puede luxar. Esta condición se puede dar en caderas sanas los primeros 8 días, máximo 15, después del nacimiento y es secundaria a la influencia hormonal de la relaxina que de la madre pasa al niño. 
• Subluxación: pérdida parcial de las relaciones articulares. La cabeza se encuentra dentro del acetábulo, pero lateralizada y/o discretamente ascendida sin que se haya salido por completo del acetábulo. Con frecuencia se le denomina también cadera inestable, porque en ciertas posiciones (abducción - flexión - rotación interna) se encuentra reducida, y en otras se subluxa (aducción - extensión - rotación externa). 
• Luxación: es la pérdida completa de las relaciones articulares. La cabeza está completamente por fuera del acetábulo. Implica una displasia del acetábulo, que lo hace, como consecuencia lógica, incontinente y la anteversión femoral está muy aumentada, lo cual aumenta la inestabilidad. 

- Atípica: aquella que está acompañada por otros desórdenes congénitos severos, alteraciones genéticas o problemas neuromusculares. Cuando los cambios se producen en el útero se establecen importantes retracciones musculares; si la cadera está luxada al momento del nacimiento, la cabeza femoral casi siempre está ascendida.

Signos:
Estas alteraciones son silenciosas y, por la edad de los niños, no hay manifestación de síntomas, además, en ningún momento es dolorosa, excepto cuando se efectúa mal el examen, maltratando al niño por hacerlo a la fuerza. 

Diagnóstico:

• Maniobra de Ortolani: se debe examinar solo de a una cadera; es un error examinar ambas caderas al tiempo puesto que no se está controlando la pelvis, si la cadera está luxada, se observa un sobresalto y se siente un “clic” de reducción. Esta maniobra sirve para saber que la cadera está luxada y que se puede reducir. En términos generales, esta prueba deja de ser positiva al mes y medio, puesto que a esta edad se empiezan a establecer las retracciones musculares.
• Maniobra de Barlow: esta es una maniobra de provocación de la luxación y sirve para detectar caderas potencialmente inestables. Se debe examinar una cadera a la vez. Esta maniobra es positiva si se siente que la cabeza femoral se desplaza del acetábulo. Debe evitarse el exceso de repetición de la luxación puesto que se puede producir una necrosis aséptica por lesión vascular.
• Abducción limitada: normalmente un recién nacido tiene la abducción completa cuando la cadera está flexionada 90 grados, y su limitación, si hay patología, suele establecerse después de los 2 meses. Se considera limitada la abducción si es menor de 70 grados
• Prueba de Allis: sirve para observar si existen discrepancias de longitud en las extremidades inferiores, y es positiva si hay acortamiento unilateral , si existe alguna diferencia de longitud en los segmentos de la extremidad se podrá observar una desigualdad en la altura. Esta prueba no diferencia si la discrepancia es de pierna o muslo. Cuando hay luxación bilateral esta prueba generalmente es negativa.
• Prueba de Galleazzi: es específica para valorar discrepancias en el muslo y cadera y es positiva si el problema es unilateral. Si el segmento femoral de un lado está más corto por luxación de la cadera, la altura de esta rodilla es inferior a la otra. Si la luxación es bilateral, esta prueba generalmente es negativa, a menos que una de las cabezas esté más ascendida.
• Prueba de Trendelemburg: se puede efectuar cuando el niño ya camina, no es patognomónica de la luxación de cadera y cuando es positiva indica insuficiencia del glúteo medio, que en el caso de luxación se debe a la disminución en la distancia de sus inserciones. Es positiva esta prueba cuando se cae la pelvis del lado que no apoya debido a que el glúteo del lado contrario no es capaz de elevar el peso del cuerpo.

Tratamiento:

Está orientado a lograr la reducción, estabilización y normalización de la anatomía de la cadera, con el fin de proveer al niño de una articulación perfectamente anatómica y funcional y que sea asintomática toda su vida. Hay que tener en cuenta que, cuando se logra la reducción y estabilización de la cadera por medios cerrados, esta debe continuar sometida a posiciones adecuadas para corregir la displasia, estimulando los cambios orgánicos en forma y profundidad del acetábulo y en la orientación de cabeza y cuello femoral; una vez que esto se logre, es recomendable continuar el tratamiento un tiempo más y retirar paulatinamente, puesto que se ha observado que en ocasiones persiste una “memoria biológica” que tiende a retroceder los cambios logrados.

Entre más joven es el niño, mayor va a ser la velocidad en lograr los objetivos deseados con un tratamiento adecuado. Es importante recalcar, que entre mayor sea el niño, menos buenos son los resultados finales, y su tratamiento debe ser muy bien analizado, de acuerdo con cada caso particular. 

- El primer mes:

En esta edad el tratamiento de la luxación es muy diferente a las otras edades, puesto que la cadera se encuentra con deformidad en flexión por la retracción de los flexores, la cabeza no se ha ascendido, reduce con la maniobra de Ortolani y no hay retracción de los aductores, por tanto el tratamiento se puede llevar a cabo con cualquier aparato que permita la abducción sin flexión, disminuyendo así el riesgo de la necrosis avascular por abducción forzada, siempre y cuando antes de colocar el aparato se reduzca la cadera. 

- Del primero al sexto mes:

El objetivo es mantener la cadera dentro del acetábulo y se logra mediante la flexión por encima de los 90º y la abducción alrededor de los 45 grados, por eso utilizamos el Arnés de Pavlik tanto para luxación como para displasia, y en este último caso aparatos de flexión-abducción.

- Del sexto al decimoctavo mes:

Está contraindicado cualquier intento de reducirla sin un período previo de tracción, hasta tanto la metáfisis no haya descendido por debajo de la Línea Y. Cuando se logra el descenso se debe llevar al quirófano y practicar tenotomía abierta de aductores, reducción cerrada y espica de yeso, manteniendo la flexión por encima de los 90 grados y la abducción por debajo de los 60º.

- De 18 meses a 3 años:

Se debe colocar el paciente en tracción cutánea por el tiempo que sea necesario mientras desciende la cabeza femoral, y tan pronto esto se logra, se lleva a cirugía para practicarle reducción abierta con la corrección intraarticular de todo lo que no permita la reducción concéntrica, tenotomía de aductores y del psoas, plicatura de la cápsula y una osteotomía del ilíaco. 

- De 3 a 7 años:

En este grupo de edad, de entrada, se practica tenotomía de aductores y psoas, acetabuloplastia, reducción abierta y diafisectomía femoral. Cuando la luxación es bilateral, no se opera la segunda cadera hasta tanto no se haya rehabilitado la primera. 

- Por encima de los 7 años:

Si la luxación es unilateral, la cadera siempre se debe tratar para evitar discrepancias marcadas de longitud con el daño secundario que se produce en la columna. Se recomiendo el procedimiento descrito por Klisic, que consiste en reducción abierta, acetabuloplastia y diafisectomía femoral. 

Si la luxación es bilateral, no es recomendable ningún tratamiento, puesto que es muy posible que quede con ambas caderas limitadas y algún grado de dolor, mientras que si se dejan luxadas, no va a tener limitaciones dolorosas durante muchos años y la movilidad va a ser excelente. Si es mujer no va a tener complicaciones para embarazos, en especial para los partos.

Artículo: http://www.medigraphic.com/pdfs/juarez/ju-2000/ju002d.pdf